PKBWL wskazała przyczyny wypadku szybowca w Bielsku-Białej

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych opublikowała raport końcowy dotyczący wypadku szybowca, do którego doszło 22 kwietnia na lotnisku w Bielsku-Białej/Aleksandrowicach. Pilot Ventusa-C został poważnie ranny. Według ustaleń komisji do wypadku doprowadził przede wszystkim start i lot na holu z całkowicie otwartymi hamulcami aerodynamicznymi.

Problemy zaczęły się tuż po starcie

Do zdarzenia doszło podczas lotu szybowca Schempp-Hirth Ventus-C za samolotem WT-9 Dynamic. Start rozpoczął się prawidłowo, jednak tuż po oderwaniu świadkowie zauważyli wysunięcie hamulców aerodynamicznych szybowca. W takiej konfiguracji dalsze wznoszenie zespołu stało się niemożliwe.

Samolot holujący leciał bardzo nisko i ze spadającą prędkością. Jego pilot nie wyczepił jednak szybowca. Jak ustaliła komisja, chciał w ten sposób uniknąć sytuacji, w której pilot Ventusa musiałby awaryjnie lądować „na wprost” w terenie niekorzystnym do takiego manewru. Zamiast tego skierował zespół w stronę południową, gdzie znajdowały się pola i nieużytki.

Pilot nie rozpoznał problemu

Pilot szybowca poprosił drogą radiową o zwiększenie prędkości holowania. Pilot samolotu odpowiedział, że będzie to możliwe po zamknięciu hamulców aerodynamicznych. Jak wynika z raportu, dwukrotnie zwracał się do pilota szybowca o ich zamknięcie, jednak komunikaty nie zostały usłyszane lub zrozumiane.

Jednym z czynników był zbyt niski poziom głośności radiostacji w szybowcu. Przed startem była ona ustawiona na minimum.
PKBWL ustaliła, że pilot nie zablokował hamulców aerodynamicznych przed startem. Wraz ze wzrostem prędkości siły aerodynamiczne spowodowały ich wysunięcie. Podczas późniejszych oględzin nie stwierdzono niesprawności mechanizmu – hamulce działały prawidłowo.

Wyczepienie około 50 metrów nad ziemią

Po wykonaniu przez zespół zakrętu o 270 stopni pilot szybowca wyczepił linę tuż przed południowym skrajem lotniska. Osoby znajdujące się na lotnisku oceniły wysokość wyczepienia na około 50 metrów. Po wyczepieniu szybowiec gwałtownie zaczął tracić wysokość, z pogłębiającym się przechyleniem na lewe skrzydło. Przyziemił pod koniec zaoranego i obsianego pola. Po około 25 metrach dobiegu uderzył w drzewa, ogrodzenie posesji i skarpę.

Z zapisu parametrów lotu wynika, że w chwili wyczepienia prędkość szybowca wynosiła 94 km/h, a w ciągu kolejnych około ośmiu sekund znalazł się on na ziemi. Maksymalna wysokość osiągnięta podczas około 2,5-minutowego lotu wyniosła zaledwie 29 metrów ponad poziom lotniska.

Pilot został ranny

Po zderzeniu pilot samodzielnie wydostał się z kabiny. Na miejsce wezwano służby ratunkowe. Mężczyzna został przewieziony do szpitala z podejrzeniem urazu kręgosłupa. Późniejsze badania wykazały uszkodzenie kręgu lędźwiowego. PKBWL zakwalifikowała obrażenia jako poważne. Szybowiec został poważnie uszkodzony. Zniszczeniu uległa między innymi część struktury lewego skrzydła, uszkodzone zostało połączenie skrzydeł z kadłubem oraz elementy prawego skrzydła i podwozia. Uszkodzone zostało również ogrodzenie posesji.

„Myślenie tunelowe”

Komisja zwróciła szczególną uwagę na czynniki ludzkie. Pilot, który zauważył tuż po starcie, że szybowiec nie nabiera prędkości i nie wznosi się, skoncentrował się na podejrzeniu problemu z samolotem holującym. Nie rozpoznał natomiast, że przyczyną problemów były otwarte hamulce aerodynamiczne.

PKBWL określiła jego zachowanie jako przykład tzw. „myślenia tunelowego”. Silny stres ograniczył zdolność do racjonalnej oceny sytuacji i poszukiwania innych rozwiązań. Pilot nie przestawił również klap skrzydłowych do dodatniego położenia, które poprawiałoby manewrowość przy małej prędkości i podczas awaryjnego lądowania. Komisja wskazała także na brak bieżącego treningu – był to drugi lot pilota na tym szybowcu w sezonie.

Samolot i szybowiec były sprawne

Raport nie wskazuje na awarię techniczną żadnego ze statków powietrznych. Zarówno samolot holujący, jak i szybowiec były sprawne, a ich dokumentacja była aktualna. Podczas oględzin nie stwierdzono problemów z działaniem hamulców aerodynamicznych ani klap. Komisja wykluczyła również możliwość, że hamulce otworzyły się samoczynnie wskutek nierówności podczas rozbiegu.

Pilot holownika próbował ograniczyć skutki zdarzenia

PKBWL pozytywnie oceniła zachowanie pilota samolotu holującego. Mimo bardzo małej wysokości i spadającej prędkości nie wyczepił szybowca od razu, lecz skierował zespół w stronę terenów, na których ewentualne awaryjne lądowanie mogło mieć łagodniejsze skutki. Komisja wskazała, że jego doświadczenie i zachowanie świadomości sytuacyjnej pozwoliły przeholować szybowiec ponad teren, gdzie szanse pilota na przeżycie były większe, a jednocześnie ograniczono zagrożenie dla osób postronnych.

Pogoda mogła mieć znaczenie

Warunki atmosferyczne były generalnie dobre i sprzyjały lotom szybowcowym. Wiał umiarkowany zachodni wiatr o prędkości do 8 m/s, w osi drogi startowej. Rozwijała się również termika cumulusowa, której towarzyszyła lekka turbulencja. Komisja dopuściła możliwość, że po południowej stronie lotniska zespół znalazł się w strefie zwiększonego opadania związanej z ukształtowaniem terenu i wiatrem. Według PKBWL pogoda mogła przyczynić się do zdarzenia, ale nie została wskazana jako jego główna przyczyna.

PKBWL wskazała pięć przyczyn i czynników sprzyjających

W podsumowaniu komisja wskazała start i lot na holu z całkowicie otwartymi hamulcami aerodynamicznymi, nieprawidłowe wykonanie przeglądu przedstartowego – brak sprawdzenia zablokowania hamulców oraz zbyt niski poziom głośności radiostacji, utratę świadomości sytuacyjnej przez pilota i brak rozpoznania samoczynnego otwarcia hamulców, skoncentrowanie się na potencjalnej usterce samolotu zamiast poszukiwania rozwiązania w sytuacji naglącej, brak bieżącego treningu pilota.

Komisja nie sformułowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa. Jednocześnie w raporcie podkreślono, że celem badania było zapobieganie wypadkom i incydentom lotniczym, a PKBWL nie orzeka o winie ani odpowiedzialności.